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上海手术室火灾致病人死亡 系空气净化器故障所致--中国国情手册
2011-10-05

  (上海)市三医院[YiYuan]手术室[ShouShuShi]火灾

  系空气净化器故障所致

  分管消防副院长被免职 院长受行政警告

  本市(上海)第三人民医院[YiYuan]“8·24”手术室[ShouShuShi]火灾系由三楼2号手术室[ShouShuShi]一通电工作中的挂壁式空气净化器故障所致,当时正在1号手术室[ShouShuShi]内接受全麻下肢截除手术的朱某死于一氧化碳中毒。

  今天凌晨,市卫生局向各媒体通报说,经公安、消防、卫生部门认真核查,8月24日晚发生在上海交通大学医学院附属第三人民医院[YiYuan]外科大楼三楼手术室[ShouShuShi]的火灾“事故原因基本查明,相关责任人已得到处理”。医院[YiYuan]分管消防安全的副院长陈爱东被免去副院长职务,医院[YiYuan]院长方勇受到行政警告处分。

  通报称,根据现场监控录像和多方调查,24日19时30分许,朱某因车祸被送入第三人民医院[YiYuan]三楼1号手术室[ShouShuShi]接受全麻下肢截除手术。手术室[ShouShuShi]内共6名医护人员,包括2名手术医生、2名麻醉医生、2名护士。手术后期,一名麻醉医生、一名护士离开手术室[ShouShuShi]进行患者手术情况录入。21时45分许,另一名护士发现隔壁2号手术室[ShouShuShi]空气净化器起火,即取灭火器扑救,无果后则赶到二楼用座机报告医院[YiYuan]总机室。与此同时,火势蔓延至1号手术室[ShouShuShi],另一名麻醉医生离开1号手术室[ShouShuShi]呼救并告知同事用手机报警,后因烟雾很大无法返回手术室[ShouShuShi]。2名手术医生继续缝合伤口,但终因照明断电、烟雾浓重,在查明呼吸机工作正常(一般呼吸机停电后可自主工作半小时左右)、手术床在停电状态下却无法搬动后,只得撤离现场寻求救援。

  事发后的医学专家论证则明确提示,如果当时选择紧急搬离病人,去除呼吸机,采用简易呼吸器(即“捏皮球”)方式辅助病人呼吸,手术室[ShouShuShi]大量有毒气体势必进入病人体内,会导致严重后果。

  市应急联动中心当天21时56分接警,迅速调派13辆消防车赶赴现场处置,首批消防力量5分钟内赶到现场。根据医院[YiYuan]保安和医务人员提供的信息,消防队员进入三楼1号手术室[ShouShuShi]发现被困患者朱某时,其呼吸软管已脱落(事后发现其断口呈熔融状)。朱某被抬至三楼楼梯口,经现场抢救无效死亡。在救援行动中,消防队员与医务人员将2楼30余名孕产妇、新生儿及陪护人员等成功疏散。火灾于25分钟后被扑灭。

  经消防部门认定,起火原因为手术楼三楼2号手术室[ShouShuShi]内北墙上方通电工作中的挂壁式空气净化器故障所致。经法医尸检,患者朱某死因系一氧化碳中毒。

  多方调查小组认为,火灾根源在于医院[YiYuan]在消防安全管理中存在薄弱环节,手术室[ShouShuShi]等特殊区域应急预案缺失,由此造成医务人员应急反应能力不足。

  为举一反三,消除火灾隐患,杜绝类似事故再次发生,目前全市医疗卫生系统正开展安全大检查,重点检查医院[YiYuan]手术室[ShouShuShi]、重症监护病房、急诊抢救室等特殊区域、重要部位和空气净化器等设施、设备,并针对性地举行消防模拟演练。卫生部门还将会同消防部门,组织专家开展专题研究,尽快建章立制,并形成可操作的医院[YiYuan]特殊部位消防具体规范。(首席记者 施捷)